令和２年度及び３年度において、岩美町が発注する建設工事関係並

びに測量・設計コンサルタント業務、物品・役務等の指名競争入札に参加
を希望される方は、下記により提出していただきますようお知らせします。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．受付期間　　　令和１年１２月１８日から令和４年３月３１日まで

　　　　　　　　　　　※期間中随時受付

２．有効期間　　　〔建設工事関係並びに測量・設計コンサルタント業務〕
　　　　　　　　　　（県内・県外業者）
　　　　　　　　　　　　　　令和２年４月１日～令和４年３月３１日

　　　　　　　　　　（町内業者）
　　　　　　　　　　　令和２年度分　令和２年４月１日～令和３年３月３１日

　　　　　　　　　　　令和３年度分　令和３年４月１日～令和４年３月３１日

　　　　　　　　　　　※町内業者は毎年更新が必要です
　　　　　　　　　〔物品・役務等〕
　　　　　　　　　　　         令和２年４月１日～令和４年３月３１日

３．提出部数　　　　１部　サイズはＡ４版

４．提出先　　　　　■建設工事関係並びに測量・設計コンサルタント業務
　　　　　　　　　　　〒６８１－８５０１
　　　　　　　　　　　　鳥取県岩美郡岩美町浦富６７５－１
　　　　　　　　　　　　岩美町役場　産業建設課
　　　　　　　　　　　　（電話　０８５７－７３－１５６２）
　　　　　　　　　　■物品・役務等
　　　　　　　　　　　〒６８１－８５０１
　　　　　　　　　　　　鳥取県岩美郡岩美町浦富６７５－１
　　　　　　　　　　　　岩美町役場　総務課
　　　　　　　　　　　　（電話　0８５７－７３－１４１１）
                        　  ■水道事業に係る工事関係並びに
　　　　　　　　　　　測量・設計コンサルタント業務、物品・役務等
　　　　　　　　　　　〒６８１－８５０１
　　　　　　　　　　　　鳥取県岩美郡岩美町浦富６７５－１
　　　　　　　　　　　　岩美町役場　環境水道課
　　　　　　　　　　　　（電話　０８５７－７３－１５６７）

                        　  ■病院事業に係る工事関係並びに
　　　　　　　　　　　測量・設計コンサルタント業務、物品・役務等
　　　　　　　　　　　〒６８１－０００３
　　　　　　　　　　　　鳥取県岩美郡岩美町浦富１０２９－２

　　　　　　　　　　　　岩美町国民健康保険　岩美病院　事務局

　　　　　　　　　　　　（電話　０８５７－７３－１４２１）

５．提出方法　　　　持参または郵送
　　　　　　　　　　・建設工事関係並びに測量・設計コンサルタント業務
　　　　　　　　　　　はフラットファイル綴りで提出してください。
　　　　　　　　　　・物品・役務等はファイルで綴る必要はありません。
　　　　　　　　　　・水道事業に係る申請はフラットファイル綴りで提出
　　　　　　　　　　　してください。

６．申請様式　　　　◆建設工事関係並びに測量・設計コンサルタント業務
　　　　　　　　　　　・統一様式（国土交通省指定様式）
　　　　　　　　　　◆物品・役務等
　　　　　　　　　　　・申請書　（Word）（PDF）　
　　　　　　　　　　　 （「資格審査を受けようとする営業種目」欄は、
　　　　　　　　　　　　営業種目表を参照して記入してください）

　　　　　　　　　　　・委任状　（Word）（PDF）

　　　　　　　　　　　・使用印鑑届　（Word）（PDF）

　　　　　　　　　　　（印鑑証明書と異なる印鑑を使用するときにご提出ください）

　　　　　　　　　　　※各様式は統一様式（鳥取県、国土交通省指定様式）でも
　　　　　　　　　　　　申請可能ですが、使用される場合は宛先を「岩美町長」
                              　　に変更してください。

　　　　　　　　　　◆水道事業に係る工事関係並びに
　　　　　　　　　　　測量・設計コンサルタント業務、物品・役務等
　　　　　　　　　　　・上記と同様

　　　　　　　　　　◆病院事業に係る工事関係並びに
　　　　　　　　　　　測量・設計コンサルタント業務、物品・役務等
　　　　　　　　　　　・上記と同様

　　　　　　　　　　　　※各様式の宛名を

　「岩美町国民健康保険　岩美病院　事業管理者」

　に変更してください。

７．添付書類　　　　●〔建設工事関係並びに測量・
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設計コンサルタント業務〕
　　　　　　　　　　　・商業登記簿（写）※申請日の３ヶ月以内発行

　　　　　　　　　　　・印鑑証明書（写）※申請日の３ヶ月以内発行

　　　　　　　　　　　・工事経歴書（任意様式）
　　　　　　　　　　　・技術者名簿（任意様式）

　　　　　　　　　　　・建設業許可通知書（写）

　　　　　　　　　　　・納税証明書（写）

　　　　　　　　　　　　◆（法人）国税（「その３の３」…法人税、消費税）

　　　　　　　　　　　　　　　　　県税（鳥取県に納付義務のある法人県民税）

　　　　　　　　　　　　　　　　　町税（岩美町に納付義務のある税目）

　　　　　　　　　　　　◆（個人）国税（「その３の２」…所得税、消費税）

　　　　　　　　　　　　　　　　　町税（岩美町に納付義務のある税目）

　　　　　　　　　　　　　※未納のないことを証明するもの

　　　　　　　　　　　　　※岩美町または鳥取県内に本店・委任先事業所がない場合は

　　　　　　　　　　　　　　該当する税目のみ

　　　　　　　　　　　　　※申請日の３ヶ月以内発行

　　　　　　　　　　　　　※未納がある場合は受理できません
　　　　　　　　　　　・経営規模等評価結果通知書（写）
　　　　　　　　　　　・委任状
　　　　　　　　　　　　（支店等に入札・契約を委任する場合のみ。連絡先の記載要）
　　　　　　　　　　　・労働保険料納付証明書（写）（労働局発行のもの。領収書は不可）
　　　　　　　　　　●〔物品・役務等〕
　　　　　　　　　　　・商業登記簿（写）※申請日の３ヶ月以内発行

　　　　　　　　　　　・印鑑証明書（写）※申請日の３ヶ月以内発行

　　　　　　　　　　　・営業に必要な許可・認可・登録等（写）
　　　　　　　　　　　・納税証明書（写）
　　　　　　　　　　　　◆（法人）国税（「その３の３」…法人税、消費税）

　　　　　　　　　　　　　　　　　県税（鳥取県に納付義務のある法人県民税）

　　　　　　　　　　　　　　　　　町税（岩美町に納付義務のある税目）

　　　　　　　　　　　　◆（個人）国税（「その３の２」…所得税、消費税）

　　　　　　　　　　　　　　　　　町税（岩美町に納付義務のある税目）

　　　　　　　　　　　　　※未納のないことを証明するもの

　　　　　　　　　　　　　※岩美町または鳥取県内に本店・委任先事業所がない場合は

　　　　　　　　　　　　　　該当する税目のみ

　　　　　　　　　　　　　※申請日の３ヶ月以内発行

　　　　　　　　　　　　　※未納がある場合は受理できません
　　　　　　　　　　　・委任状
                                 （支店等に入札・契約を委任する場合のみ。連絡先の記載要）
　　　　　　　　　　　・営業種目希望表（上記　６．申請様式において、
　　　　　　　　　　　　「資格審査を受けようとする営業種目」欄に記
　　　　　　　　　　　　入しきれない場合に記入してください。また、
　　　　　　　　　　　　統一様式を使用する場合もご提出ください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
８．その他　　　　　１　郵送で受領書が必要な場合は、返信用ハガキま
　　　　　　　　　　　　たは封筒を同封してください。
　　　　　　　　　　２　町内業者の令和３年度の申請は令和２年１２月１４日より

　　　　　　　　　　　　受付します。

　　　　　　　　　　　　（建設工事関係並びに測量・設計コンサルタント業務のみ）
　　　　　　　　　　３　国税の納税証明について
　　　　　　　　　　　　パンフレット
　　　　　　　　　　　　eーＴａｘホームページ

９．変更届　　　　　申請内容に変更が生じた場合は変更届を提出してください。

　　　　　　　　　　１　変更届様式　　（Word）（PDF）

　　　　　　　　　　　　※「変更事項」は届出内容に合わせて加工してください。

　　　　　　　　　　　　※統一様式（鳥取県、国土交通省指定様式）でも申請
　　　　　　　　　　　　　可能ですが、使用される場合は宛先を「岩美町長」
                              　　　（病院事業については「岩美町国民健康保険　岩美病院

　　　　　　　　　　　　　事業管理者」）に変更してください。

　　　　　　　　　　２　変更内容を証明するものの写しを添付してください。