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事業者申請
　指定申請関係


１．指定申請様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■指定申請書・・・・・・・・・  ・・・・・・・

 1.

  指定申請書 【第1号様式】

 2.

  指定更新申請書 【第2号様式】

 3.

  第1号事業者変更届出書　　　　　 【第3号様式】

 4.

  廃止（休止・再開） 【第4号様式】
     
 ■付表  

 1.

  訪問介護相当サービス  【様式第9号の1】

 2.

  通所介護相当サービス 【様式第9号の2】
     
 ■付表別添  

 1.

  訪問介護相当サービス  【様式第10号の1】

 2.

  通所介護相当サービス 【様式第10号の2】

 3.

  事業費算定にかかる体制等に関する届出書 【様式第11号】

 4.

  事業費算定にかかる体制等状況一覧表 【様式第12号】 
     
 ■添付書類  

 1.

  勤務形態一覧表（訪問介護相当サービス） 【参考様式1-1】
 勤務形態一覧表（通所介護相当サービス） 【参考様式1-2】

 2.

  経歴書（管理者） 【参考様式2-1】
 経歴書（サービス提供責任者） 【参考様式2-2】

 3.

  平面図 【参考様式3】 

 4.

  設備・備品一覧表 【参考様式4】

 5.

  苦情処理を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式5】

 6.

  サービス提供実施単価一覧表 【参考様式6】 

 7.

  収支予算書 【参考様式7-1】

 8.

  事業計画書 【参考様式7-2】

 9.

  収支実績表 【参考様式7-3】

 10.

  事業実績表 【参考様式7-4】

 11.

  誓約書 【参考様式8】

 12.

  加算体制チェック表 【参考様式9】
  13.  電子メールによる情報提供依頼書  【様式】

※「用語解説」についてのお問い合わせ先

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