指定申請関係


1.指定申請様式                       
■指定申請書・・・・・・・・・  ・・・・・・・

 1.

 指定申請書 【第1号様式】

 2.

 指定更新申請書 【第2号様式】

 3.

 第1号事業者変更届出書      【第3号様式】

 4.

 廃止(休止・再開) 【第4号様式】
     
 ■付表  

 1.

 訪問介護相当サービス  【様式第9号の1】

 2.

 通所介護相当サービス 【様式第9号の2】
     
 ■付表別添  

 1.

 訪問介護相当サービス  【様式第10号の1】

 2.

 通所介護相当サービス 【様式第10号の2】

 3.

 事業費算定にかかる体制等に関する届出書 【様式第11号】

 4.

 事業費算定にかかる体制等状況一覧表 【様式第12号】 
     
 ■添付書類  

 1.

 勤務形態一覧表(訪問介護相当サービス) 【参考様式1-1】
   勤務形態一覧表(通所介護相当サービス) 【参考様式1-2】

 2.

 経歴書(管理者) 【参考様式2-1】
   経歴書(サービス提供責任者) 【参考様式2-2】

 3.

 平面図 【参考様式3】 

 4.

 設備・備品一覧表 【参考様式4】

 5.

 苦情処理を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5】

 6.

 サービス提供実施単価一覧表 【参考様式6】 

 7.

 収支予算書 【参考様式7-1】

 8.

 事業計画書 【参考様式7-2】

 9.

 収支実績表 【参考様式7-3】

 10.

 事業実績表 【参考様式7-4】

 11.

 誓約書 【参考様式8】

 12.

 加算体制チェック表 【参考様式9】
  13.  電子メールによる情報提供依頼書  【様式】