様式第68号(その1)(第76条関係)

公金振込口座登録(新規・変更)申請書　　(個人用)
年　　月　　日
岩美町長　　様
　私は、岩美町からの支払金について、振込み指定口座の届出をし、下記の口座へ振込払い下さいますよう申請します。尚、変更届出の無い場合は、継続して振り込んで下さい。
(例：補助金、助成金、税等の還付金、児童手当、奨学金、土地売買代金ほか全ての公金)
記
届出者
郵便番号	電話番号	FAX番号	
　　　　　―	(　　　)　　　―	(　　　)　　　―	
ふりがな
住所	　	届出印	
		請求書に使用する印です。（省略可）	
ふりがな
氏名	　		

振込み指定口座（届出者の口座を記入してください。）
＊１「店番」「口座番号」「口座名義人のカナ表記」を確認できる通帳等の写しを添付することで金融機関の確認印は省略することができます。
＊２　太枠内（＊欄）は金融機関が記入してください。
金融機関名	銀行・支店等コード
(金融機関記入欄)	金融機関確認印	
銀行等名	支店等名		＊	
　	　	＊	　	　	　	　	　	　		
預金種目	1　普通　2　当座　3　その他	(金融機関の証明が必要です)	
預金口座番号	　		
口座名義人(漢字30字以内)
(通帳の口座名を正確にお書きください)	　		
口座名義人(カナ30字以内)
金融機関記入欄：金融機関オンライン元帳カナ記入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

以下岩美町記入欄
主管課
(担当)	
	内線	　	債権者番号