（　番　　　号　）
平成　　年　　月　　日
 
岩美町長　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名

平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金交付申請書

　平成   年度において、標記の補助金を下記のとおり受けたいので、岩美町補助金等交付規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　１　補助金名　　平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金
　２　交付申請額                        円
　３　添付書類
（１）	事業計画書
（２）	収支予算書

様式第１号（第７条、１１条関係）
平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業計画（実績）書

１　事業主体
事業者の名称		
所在地（電話番号）		
代表者氏名		
設立年月日		会員数		

２　事業の概要
（１）事業実施期間　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日
（２）事業実施場所
（３）事業の目的（成果）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（４）事業計画（実施）の内容

様式第２号（第７条、１１条関係）
平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業収支予算（精算）書

収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           （単位:円）
科　　目	予算額	精算額	比較増減	摘　　要	
			増	減		
						
計						

支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            （単位:円）
科　　目	予算額	精算額	比較増減	摘　　要	
			増	減		
						
計						
※	摘要欄には算出の根拠を明確に記入のこと。
　　 補助金の交付申請時には、精算額欄及び比較増減欄の記述は不要である。

様式第３号（第９条関係）
平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金変更承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
番　　号

 岩美町長　　　　　　　　　様

　平成　　年　　月　　日付　　第　　号で交付決定通知のあった平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金について、下記のとおり事業の変更（中止、廃止）承認を受けたいので、岩美町補助金等交付規則第１０条の規定に基づき申請します。

平成　　年　　月　　日

                                　　  住所
                                　　  氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

１　変更（中止、廃止）の理由

２　変更（中止、廃止）の内容

以下、変更に係る事項を様式第１号に準じて作成するものとし、変更前と変更後の内容が対比できるように２段書きにし、変更前を括弧書きで上段に記載すること。

様式第４号（第１１条関係）

平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
岩美町長　　　　　　　　　様

平成　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付決定通知のあった当該事業について、下記のとおり事業を実施したので岩美町補助金等交付規則第１７条の規定により報告します。
    
 平成　　年　　月　　日
  
                         　　  　　　 住所
                                　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

記

１　補助金名　　平成　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金
２　補助金の交付決定額とその精算額
　　　交付決定額　　　　　　　　　　円
　　　精　算　額　　　　　　　　　　円
　　　不　用　額　　　　　　　　　　円
３　添付書類
（１）事業実績書（様式第１号）
（２）収支精算書（様式第２号）
（３）関係資料（事業の成果及び会計状況を証する書類）

様式第５号（第１２条関係）

補　助　金　等　受　入　額　調　書

補助金名　　平成　　　年度「みんなでジオ」気運盛り上げ事業補助金

補助金交付決定額

　　　円

既受入額

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

今回請求額

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

残　　　　　　　額

	

　　　円