Author: 中澤 崇
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様式第６号（第10条関係）
年　　月　　日

排水設備指定工事店登録内容変更届出書
　　岩美町長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
１.変更する事項
| 営業所の移転 | | 商号・名称の変更 | | 電話・FAXの変更
| 代表者の変更 | | 組織の変更 | | 責任技術者の変更
| 指定の辞退 | | | |
※該当の事項をチェックすること

２.変更の内容
新 | 旧

営業所：鳥取市秋里902
TEL12-3456　FAX23-4567
変更日：R6.1.1から

営業所：鳥取市尚徳町117
TEL98-7654　FAX87-6543
変更日：R5.12.31まで

※変更をした日または変更する日を記載すること

３.変更する理由
営業所移転のため

４.添付する書類
| 身分証明書 | | 住民票記載事項証明 （または住民票写し） | | 代表者経歴書
| 登記事項証明書（法人のみ） | | 定款の写し（法人のみ） | | 営業所の平面図・付近見取図・外観写真
| 責任技術者名簿 | | 責任技術者証（写し） | | 雇用関係を証する書類
| 責任技術者兼務報告書 | | 兼務する営業所の登記事項証明書（法人のみ） | | 誓約書
| 指定工事店証 | | | |
※提出する書類にチェックすること