Author: 中澤 崇
Last saved by: U0086

様式第１号(第５条関係)
排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)
　　年　　月　　日　　
　　岩美町長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　
　　排水設備指定工事店として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

ふりがな
1　　商号
(法人にあっては名称)

ふりがな
2　　氏名
(法人にあっては代表者氏名)

3　　営業所在地 |
| 電話　　(　　　)
　備考
　　次に掲げる書類を添付してください。
　　(1)　申請者（法人の場合は代表者）が、破産者でないことを証する書類
　　(2)　申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書及び経歴書
　　(3)　法人の場合は、当該申請者の登記事項証明書及び定款の写し
　　(4)　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
　　(5)　選任する責任技術者の名簿、雇用関係を証する書類及び排水設備工事責任者証の写し
　　(6)　鳥取県内の他の営業所の責任技術者を兼任する場合はその状況を証する書類
　　(7)　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
　　(8)　誓約書