Title: 岩美町立岩美中学校生徒通学費補助金交付要綱
Author: U0049
Last saved by: U0127

別記様式（第４条関係）

岩美町中学生通学費補助金交付申請書兼請求書

　　　年　　　月　　　日

岩美町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　岩美町大字

　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）氏　名　　　　　　　　　   

                                        （　電話　　　　　　　　　　　　　　　）

岩美町中学生通学費補助金交付要綱により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

※　次の書類を添付してください。定期券購入費：購入した定期券の写し　ヘルメット購入費：購入した際の領収書

記
生徒氏名 | | 学年 | 第（　　）学年

在籍学校名

□ 岩美町立岩美中学校　□ 鳥取大学附属中学校　□ 青翔開智中学校
□ （　　　　　　　　　　　　　）

申請内容 | □ バス定期券購入費　 □ 鉄道定期券購入費　 □ ヘルメット購入費
購入金額 | 円

〈定期券購入の場合記入〉

乗車区間

・□バス □鉄道　（　　　　　　　　　）～（　　　　　　　　　）
・□バス □鉄道　（　　　　　　　　　）～（　　　　　　　　　）

定期券の期間

令和（　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日から
令和（　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日まで

定期券の種類 | □６か月定期　　□３か月定期　　□１か月定期　　□端数定期

支給決定した補助金を次の口座へ振り込んでください。
□ 岩美町公金振込口座（既に登録済みの口座）　□ 下記の口座（保護者に限る）

金融機関名 | | 支店名 | | 普通　当座　その他
口座番号 | | | | | | | | 口座名義人 |
※登録無い場合は、「店番」「口座番号」「名義人（カナ表記）」を確認できる通帳等の写しを
添付してください。（申請者名義に限る）

※岩美町記入欄
支給決定日 | 年　　月　　日 | 支給決定額 | 円
備　　　考 |