Title: 岩美町立岩美中学校生徒通学費補助金交付要綱
Author: U0049
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別記様式（第６条関係）

高等学校生徒通学費補助金交付申請書兼請求書

　　　年　　　月　　　日

岩美町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　岩美町大字

　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）氏　名　　　　　　　　　   

                                        （　電話　　　　　　　　　　　　　　　）

高等学校生徒通学費補助金交付要綱により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

※次の書類を添付してください。
①購入した定期券の写し　②生徒証明書または在学証明書の写し（年度の初回に請求する場合）

記
生徒氏名 | | 学年 | 第（　　）学年
在籍学校名 |
申請内容 | □ 鉄道定期券購入費　　□ バス定期券購入費
購入金額 | 円

〈定期券内容の記入〉

乗車区間

・□鉄道 □バス　（　　　　　　　　　）～（　　　　　　　　　）
・□鉄道 □バス　（　　　　　　　　　）～（　　　　　　　　　）

定期券の期間

・□鉄道 □バス　（　　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日から
（　　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日まで
・□鉄道 □バス　（　　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日から
（　　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日まで

定期券の種類 | □６か月定期　　□３か月定期　　□１か月定期　　□端数定期

支給決定した補助金を次の口座へ振り込んでください。
□ 岩美町公金振込口座（既に登録済みの口座）　□ 下記の口座（申請者名義に限る）

金融機関名 | | 支店名 | | 普通　当座　その他
口座番号 | | | | | | | | 口座名義人 |
※「下記の口座」を選択し、口座情報を記入した場合は、その内容が確認できる通帳等の　　　写しを添付してください。
※岩美町記入欄
支給決定日 | 年　　月　　日 | 支給決定額 | 円
備　　　考 |