Title: 公金振込口座登録（変更）申請書
Author: U0029
Last saved by: 教育委員会事務局 学校教育係
Company: 岩美町役場

公金振込口座登録 （新規・変更） 申請書　　（個人用）

                                                       　　　令和８年　　月　　日

岩   美   町   長    様

私は、岩美町からの支払金について、振込み指定口座の届出をし、下記の口座へ振込払い下さいますよう申請します。なお、変更届出の無い場合は、継続して振り込んで下さい。
（例：補助金、助成金、税等の還付金、児童手当、奨学金、土地売買代金ほか全ての公金）

記

 届 出 者
郵 便 番 号 | 電 話 番 号 | ＦＡＸ番号
－ | （ 　　　 ）    － | （ 　　　 ）    －
ふ り が な 住　 所 | | 届　出　印

請求書に使用する印です
（省略可）

ふ り が な
氏　 名

振込み指定口座（届出者の口座を記入してください。）
＊１「店番」「口座番号」「口座名義人のカナ表記」を確認できる通帳等の写しを添付することで、金融機関の確認印は省略することができます。
＊２　太枠内（＊欄）は金融機関が記入してください。

金  融  機  関  名

※銀行・支店等コード
（金融機関記入欄）

※金融機関確認印

銀 行 等 名 | 支 店 等 名 | | (金融機関の証明が必要です)
預   金   種   目 | １ 普通　　２ 当座　　３その他 |
預 金 口 座 番 号 | | | | | | | |

口座名義人（漢字30字以内）
(通帳の口座名を正確にお書きください)

※口座名義人（カナ30字以内）
（金融機関記入欄）
金融機関オンライン元帳カナ氏名

以下岩美町記入欄
主管課 （担当） | | 内線 | | 債権者 番　号 |