様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

岩美町高齢者等見守りサービス促進事業申請書兼請求書

　岩美町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　岩美町高齢者等見守りサービス促進事業補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。

１　補助金交付申請内容
事業の名称	岩美町高齢者等見守りサービス促進事業	
補助対象経費	円　　	
補助金請求額	　　　　　　　　円	
添付書類	（１）	補助対象経費が確認できるものの写し
（２）	対象機器が確認できるカタログ等の写し
（３）	誓約書兼同意書	

２　見守りを必要とする者
氏　　名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	
住　　所	（〒　　　　－　　　　）

　　　　　　　　　　　　　	

３　安否確認をする家族等
氏　　名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	見守りを必要とする者との続柄		
住　　所	（〒　　　　－　　　　）

　　　　　　　　　　　　　緊急連絡先　　　（　　　）