様式第１号(第７条関係)
　　年　　月　　日

　　岩美町長　　様

申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所住所）
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

岩美町持続的な賃上げ・生産性向上支援金交付申請兼請求書

　岩美町持続的な賃上げ・生産性向上支援金交付要綱第７条（以下「要綱」という。）の規定により、下記のとおり相違ありませんので必要書類を添付のうえ、支援金の交付を申請し請求します。また申請に関して、町が申請者の住民登録情報、法人登記情報、町税等納付状況の調査を行うこと及び県補助金に関する内容について県へ照会し情報提供を受けることを承諾します。
記
①あてはまるもの全てに☑をつけてください。	
　　町内に主要な事業所を有し、賃金引上げ及び生産性向上等に取り組んだ。	□	
　　鳥取県持続的な賃上げ・生産性向上支援補助金（県補助金）の交付を受けた。	□	
　　要綱に規定する要件を全て満たしている。	□	
　　事業継続の意思がある。	□	
②県補助金の補助対象経費について、
該当する方に☑をつけてください。	１．すべて町内事業所に係る経費である。	□	
	２．町内事業所以外に係る経費を含む。	□	

申請額（請求額）	　　　　　　　　円	

【振込口座情報】
振込先金融機関	金　融　機　関　名	支　店　名	
		銀行　信金　
農協　その他	本店　
支店　
営業所	
預　金　種　目	普通　当座　貯蓄　その他	口座番号								
フ　リ　ガ　ナ		
口　座　名　義