（様式第１号）
児童発達支援センター利用者負担金軽減申請書

平成　　年　　月　　日

岩美町長　 榎本 武利　　様

住　　　所
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

児童発達支援センターの利用者負担金について軽減を受けたいので、岩美町児童発達支援センター利用者負担金軽減事業実施要領第６条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１ 対象	２ 児童の氏名
（　）はふりがな	３ 年齢	４ 生年月日	５ 利用施設の名称	
第１子	（　　　　　　　　　）
				
第２子	（　　　　　　　　　）
				
第３子	（　　　　　　　　　）
				
第４子	（　　　　　　　　　）
				
第５子	（　　　　　　　　　）
				
※　年齢は、申請日現在で記入すること。
※　「５ 利用施設の名称」について、現在施設を利用していない場合には、利用を予定している施設の名称を記載すること。
※　「１ 対象」のうち、軽減を申請する児童の欄を○で囲むこと。

（添付書類）
１　幼稚園等へ通園していることが確認できる書類【通園証明書（様式第２号）】
２　児童発達支援センターの利用に係る障害児施設（医療）受給者証の写し

（様式第２号）
通　園　証　明　書
（認定こども園・幼稚園・児童発達支援センター用）

年　　月　　日

（保護者氏名）　様

住　　　所
施　設　名
施設長氏名　　　　　　　　　　　　　　印

下記児童は、当施設に通園（通所）していることを証明します。

記

	児童の氏名	性別	生年月日	
１				
２				
３				
４