様式第１号（第２条関係）

公文書公開請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　　
（実施機関）
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

岩美町情報公開条例の規定に基づき、次のとおり公文書公開請求をします。

公文書の件名及び内容

公開の方法の区分
（希望する方法を○で囲んで下さい。）
	
１　閲覧

２　写しの交付（郵送の希望　　有・無）

請求の理由又は利用目的		

　　（職員記載欄）　この欄には、記載しないでください。

公文書の件名
	（　　　年度）

請求権者の区分等
	
１　町内居住者　　２　町内法人者

担当課等
　	

備考