様式第3号(第4条関係)
個人情報開示請求書
年　　月　　日　　
　(実施機関)　　　　　　　　殿
(請求者)	郵便番号　　　　　　―
住所
氏名
電話番号　(　　　　)　　　　―	
　岩美町個人情報保護条例第16条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

請求に係る保有個人情報の内容	　	
　	保有個人情報を記録している文書を特定するため、具体的に記入してください。	　		
開示の方法	　　□閲覧　　　□写しの交付　　□視聴	

※法定代理人による請求の場合は、次の欄にも記入してください。
本人の住所、氏名及び電話番号	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	(　　　　　　)　　　　―	
本人との関係	　□未成年者の法定代理人
　□成年被後見人の法定代理人	
請求理由	　	
(注)　該当する□にレ印を記入してください。

【職員記載欄】次の欄には記入しないでください。
請求者の確認	　□運転免許証　　　□旅券
　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の確認	　□戸籍謄本　　　　□その他(　　　　　　)	
担当課	　	収受印	
備考