様式第4号(第5条関係)

助産実施解除通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

岩美町長　　　　　　　　印　

　次の妊産婦について、助産の実施を解除することに決定しましたので通知します。

入所する妊産婦の氏名	　	
入所する助産施設の名称及び所在地	　	
助産の実施の解除の年月日	年　　　　月　　　　日	
助産の実施の解除の理由	　	

備考

　この通知に記載された事項について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩美町長に対して審査請求をすることができます。