様式第3号(第4条関係)

助産施設入所不承諾通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

岩美町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申込みのありました助産施設への入所については、次の理由により入所できませんので通知します。

(理由)

(注)　この通知に記載された事項について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩美町長に対して審査請求をすることができます。