様式第2号(第4条関係)

助産施設入所承諾書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

岩美町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申込みのありました助産施設への入所について、次のとおり承諾します。

入所する妊産婦の氏名	　	
入所する助産施設の名称及び所在地	　	
入所年月日
(出産予定日)	年　　　　　月　　　　　日	

備考

　1　徴収金について別途徴収金決定通知書により通知します。

　2　助産施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。

　3　助産施設への入所が適当と認められなくなった場合には、助産の実施を解除します。