様式第１号（別添１第２条関係）

記入年月日：　　年　　月　　日

☆妊娠おめでとうございます☆

（パートナー）

　岩美町では、現在のみなさまの状況をお聞きし、安心して出産・育児が迎えられるよう応援させていただきたいと考えております。お手数ですが、問診票の記入にご協力ください。
妊婦氏名		生年月日	昭和
平成	年   月   日	職業		
夫 氏名		生年月日	昭和
平成	年   月   日	職業		
１．結婚されていますか。	
① はい　  ② いいえ　（　今後する予定　・　予定はない　・　わからない　）	
２．県外で出産される予定はありますか。	
① いいえ　② はい （都道府県名：　　　　　　　病院名：　　　　　　　　　）　	
	
３
※ご自身を含めて

.同居しているご家族は何人ですか。同居者を○でかこんで、（　）に人数を入れてください。	
夫（パートナー）　・　子ども（　　人）　・　夫の父　・　夫の母　・　実父　・　実母
夫の兄弟姉妹（　　人）　・　実の兄弟姉妹（　　人）　・　その他（　　人）　　　      合計（　　　　）人	
４.ご本人または、同居のご家族でタバコを吸われる方はおられますか。	
１）	ご本人の喫煙：（　①なし　②あり　③以前吸っていたがやめた　④妊娠をきっかけにやめた　）
２）	同居のご家族の喫煙：（誰：　　　　　　　　　）（　①現在吸っている　②以前吸っていたがやめた　）
　３）ご家族が喫煙する場合、どこで喫煙していますか？　（　①家の中　②家の外（ベランダ・玄関前含む） ）
４）前問で①(家の中)で喫煙する場合、部屋を分ける等の分煙はしていますか。 （ ①している ②していない ）
　　　＊分煙とは、喫煙者が喫煙する際、煙が居住空間に入ってこない場所で喫煙することを表します。	
	
５.妊娠が分かった時の気持ちはどうでしたか。	
① とてもうれしかった　② 特に何とも思わなかった　③ うれしくなかった　④ とまどった　⑤ 困った	
６.今、こころの状態はどうですか。	
①　安定している　　②　時々不安定になる　　③　不安定　　④　わからない	
７.今までにメンタル面で、カウンセラーやこころの専門医に相談したことがありますか。	
①　ない　　②　ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
８.保険証はありますか。	
①　ある　　②　ない　　③　わからない	
９.経済的な不安はありますか。	
①　不安はない　　②　何とかなる　　③　わからない　　④　苦しい	
10.パートナーに何でも打ち明けること（相談）ができますか。	
①　はい　　②　いいえ　　③　どちらでもない	
11.パートナー以外にも相談できる人がいますか。	
①　はい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　②　いいえ	
12.分娩の際や産後に支援、協力してくれる人がいますか。	
①　はい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　②　いいえ	
13.出産や子育てに不安がありますか。	
①　ない　　②　ある（　　　　　　　　　　　　　　）　③　どちらともいえない	
14.【すでに子育て中の方のみ】子育てに困難を感じていますか。	
①　いいえ　　②　はい（　　　　　　　　　　　　　）　③どちらともいえない	

☆ご協力ありがとうございました☆