様式第7号(附則第2項関係)
岩美町出産・子育て応援給付金請求書	
　1．請求者(対象の妊産婦又は子どもの養育者)
　 ※他市町村で同様の給付金を受給されている場合は、対象外となります。		　	
	記入日	令和　　年　　月　　日		
　	(フリガナ)	性別	生年月日	申請・請求者の現住所		
	氏名					
	　		昭和・平成・令和
年　　月　　日	〒681―
　　　　　岩美町大字
電話　　　(　　　)　　　　　		

　 ※下面の事項(1)～(4)に誓約・同意のうえ、申請します。

　2．対象者(妊産婦又は子ども)
　 ※請求時点で町内に住所を有する者で、令和4年4月1日以降に妊娠届を提出した妊婦又は出生した子ども	
　	No.	(フリガナ)	続柄	性別	生年月日	住所(別居の場合のみ記入)	　	
		氏名						
	1	　			昭和・平成・令和
年　　月　　日	　		
		　						
	2	　			昭和・平成・令和
年　　月　　日	　		
		　						
	3	　			昭和・平成・令和
年　　月　　日	　		
		　						

　3．請求額	
　	対象者数	人	請求額	円	　	
　 ※対象者1人につき5万円になります。

　4．受取方法　※どちらかにチェック()してください
　 □　指定の金融機関口座への振り込みを希望(原則、1．の申請・請求者の口座とします。)
　　　 ※振込先金融機関口座確認書類を貼付してください。	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	　	1．銀行
2．信金
3．信組
4．農協
5．その他		支店
支所
出張所	1．普通
2．当座	　	　	　	　	　	　	　	　		
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　											
　　　 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　 ※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

　 □　金融機関の口座がつくれない等、どうしても口座による受け取りができないため、窓口での現金支給を希望

　【誓約・同意事項】	
	(1)岩美町出産・子育て応援給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民票情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(2)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(3)町が支給決定をした後、請求書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、町が定める期限までに請求者に連絡・確認できない場合には、町は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(4)岩美町出産・子育て応援給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、出産・子育て応援給付金を返還します。
		
※必要な書類を裏面に貼付してください。　	

請求者本人確認書類
写し貼り付け

・運転免許証の表裏のコピー　　・マイナンバーカードの表面のコピー　　・健康保険証のコピー
・年金手帳のコピー　等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

振込先金融機関口座確認書類
写し貼り付け

・通帳(受取口座の金融機関支店名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる部分)のコピー
または
キャッシュカードのコピー　　等