様式第６号（別添２第１条関係）
子育て応援ギフト申請書
（出産・子育て応援交付金による子育て応援ギフト）

岩美町長

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　　　）　　　　　　　　
お子様の名前　　　　　　　　　　　　　　　　
お子様の生年月日　　　年　　　　月　　　　日
出生日時点の住所地（現住所と異なる場合のみ記載）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

子育て応援ギフトの支給（お子様１人につき５万円相当）を

□　希望します。
□　他の自治体で、出産・子育て応援交付金による子育て応援ギフトの支給
を受けていません。
※	子育て応援ギフトの支給状況などについて、他の自治体に確認することがあります。

□　希望しません。

　
妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市町村、医療機関、相談支援関係機関等が把握した情報（産後健康診査受診状況、産後ケア事業利用状況、伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てガイドの内容等）について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。
署名日　　　　　　　　　　
署名