様式第５号（別添２第１条関係）
出産後の方へのアンケート

ご自身のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢（　　　歳）
お子さんのお名前　　　　　　　　　生年月日（　　年　　月　　日）

　出産後の育児等について相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いします。（あてはまるものについて☑をつけてください。）

○産後、ご自身の気持ちや身体のことで、気づいたこと、変わったことがありますか。
　□　いいえ　　□　はい　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

○ご自身の睡眠の状況はいかがですか。
　□　良い　□　まあ良い　□　十分ではない支障ない　□　やや悪い　□　悪い

○子育てについて相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はいますか。
□　はい　（どなた：　　　　　　　　　　　）　□　いいえ

○お子さんと一緒に過ごす中で、今のご自身のお気持ちはいかがですか。
　・楽しみなこと、やってみたいこと

　
・知りたいこと、気になること（ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育所、経済面、住まい・生活環境など）

※アンケートは以上です。記入漏れが無いかご確認ください。ご協力ありがとうございました。