様式第３号（別添１第２条関係）
妊娠中の方へのアンケート

お名前　　　　　　　　　年齢（　　　歳）

　妊娠・出産についての相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いします。（あてはまるものについて☑をつけてください。）

○現在の妊娠週数　　妊娠（　　　　）週　　単胎・多胎（　　　　）

○妊婦健康診査を定期的に受診していますか。
　□　はい　（健診受診施設：　　　　　　　　）　□　いいえ

○分娩予定施設は決まっていますか。
□　はい　（分娩予定施設：　　　　　　　　）　□　いいえ

○出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はいますか。
□　はい　（どなた：　　　　　　　　　　　）　□　いいえ

○出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか。
　・楽しみなこと、やってみたいこと

　・知りたいこと、気になること（ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育所、経済面、住まい・生活環境など）

○出産を迎える前に、面談を希望しますか。
　□　はい　　　□　いいえ
　　　　　　□　訪問　　□　電話　　□　来所（子育て支援センター）

※アンケートは以上です。記入漏れが無いかご確認ください。ご協力ありがとうございました。