様式第37号

文書番号
　　　年　月　日

（審査請求人等）様

（実施機関）

諮問をした旨の通知書

　　　年　月　日付けの（行政機関の長及び独立行政法人等）に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第2項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求
	（1）　審査請求日

（2）　審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	　　　年　月　日・　　諮問　　号	
（注1）　「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]」の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注2）　「諮問日・諮問番号」の欄は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。