様式第21号

文書番号
　　　年　月　日

（他の行政機関の長等）　殿

　　　　（実施機関）

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

　（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	（氏名、住所等）
	
訂正請求の趣旨

訂正決定をする内容及び理由
	（訂正内容）

（訂正理由）