様式第20号

第　　　　　　　号
　　　年　月　日

（訂正請求者）　様

　　　　（実施機関）

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	
	
移送をした日	　　　年　月　日	
移送の理由		
移送先の行政機関の長等	（行政機関の長等）

　（連絡先）
　　部局課室名：
　　担当者名：

　　所在地：

　　電話番号：
	
備考