様式第19号

文書番号
　　　年　月　日

（他の行政機関の長等）　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実施機関）

他の実施機関への訂正請求事案移送書

　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	
	
訂正請求者名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：

　法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
□任意代理人委任者
　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）