様式第４号
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　　　年　月　日

（実施機関）様

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　）　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：

2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
	（1）　閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（2）　複写したものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（3）　その他
（　　　　　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	

3　開示の実施を希望する日
　　　年　月　日　午前・午後

4　「写しの送付」の希望の有無　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　 無