別記様式(第3条関係)

選挙人名簿抄本閲覧申請書・誓約書

　　年　　月　　日

　　岩美町選挙管理委員会委員長　殿

閲覧申請者	住所(所在地)
氏名(法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名)

電話番号　　　　　　　　　　	
閲覧者	住所
氏名　　　　　　　　　　
電話番号	

　下記のとおり選挙人名簿の抄本を閲覧したいので、別紙調査説明書を添えて申請します。
　なお、閲覧に当たり、選挙人名簿の閲覧に関する事務処理要綱第5条、第6条及び第7条の規定を遵守します。
　また、同要綱第8条の規定による貴委員会の指示に直ちに従います。

記

閲覧期間等	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
閲覧目的(詳しく記入してください。)	　	
閲覧の対象(地区　件数)
	　	
閲覧項目	1氏名　　　2住所　　　3生年月日　　　4性別	
閲覧方法	1読取り　　　2筆記　　　	
(注)　1　閲覧の目的が各種調査等の場合には、別紙「調査説明書」を添付してください。
　　　2　要綱第5条、第6条及び第7条については、裏面に記載してありますので、参照してください。

(別紙)
調査説明書
調査の名称	　	
調査を依頼した機関及び連絡先	　	
調査の目的	　	
調査の対象	1　調査対象
2　調査対象者数　　件(うち該当市町村での対象者数　　件)
3　抽出方法	
添付書類	1　調査表　調査表の添付ができないときは、調査の事項を書くこと。なお、調査表ができ次第送付すること。
2　その他(前回の調査報告書等当該調査の参考となるもの)	
備考	　	
(注)　備考欄には、調査結果の公表の有無、時期、方法等を記入すること。