様式第3号(第3条関係)
(縦35cm　横25cm)
許可票	
許可番号	　	
許可年月日	　	
許可を受けた者の氏名	　	
許可を受けた行為	　	
許可を受けた事業	　	
許可を受けた場所	　	
許可の期間	　	
許可を受けた設備	　	
行為の目的	　	
　キャンプ及びバーベキュー等禁止区域内での上記行為を許可する。
　　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印