様式第1号(第2条関係)

岩美町キャンプ及びバーベキュー等禁止区域内許可申請書

年　　月　　日

　　岩美町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印　

　キャンプ及びバーベキュー等禁止区域内において次のとおり申請いたします。

申請する行為	実施する行為すべてに丸をつけてください。
　　　　　キャンプ(※1)　　　　　　　バーベキュー等(※2)	
事業名	　	
場所	岩美町大字	
期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
設備の種類及び数	　	
参加者の人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
目的及び理由	　	
備考	　	
※1　キャンプとは、テントその他簡易な宿泊の用に供することができる用具を用いて行う野営(旅館業法(昭和23年法律第138号)の適用を受ける施設を利用するものを除く。)をいう。
※2　バーベキュー等とは、火気を用いて食品を調理する行為をいう。
添付書類　キャンプ又はバーベキュー等を行おうとする場所の位置を記した地図
　　　　　キャンプ又はバーペキュー等を行おうとする場所の自治会長等の同意書