様式第１８号（第１６条関係）

特定子ども・子育て支援施設等確認辞退届

年　　月　　日　
岩美町長　様
届出者　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名
（又は名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定による確認を辞退したいので、同法第５８条の６に基づき以下のとおり届け出ます。

施設・事業の種類	　□認定こども園　　　□幼稚園　　□特別支援学校幼稚部
　□認可外保育施設　　□預かり保育事業　　□一時預かり事業
　□病児保育事業　　　□子育て援助活動支援事業	
設置者・事業者名※		
設置者・事業者の主たる事務所の所在地	郵便番号
	
	電話番号　　　　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
代表者	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
			氏名		
施設・事業所
の名称		
施設の所在地	郵便番号
	
確認を辞退する年月日		
※設置者又は経営者が株式会社、各種法人、任意団体の場合は、社名、法人名、団体名を記入してください。