様式第１７号（第１６条関係）

特定子ども・子育て支援施設等確認変更届

年　　月　　日　
岩美町長　様
申請者　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定による確認を受けた事項に変更があったので、同法第５８条の５に基づき以下のとおり届け出ます。

施設・事業の種類	　□認定こども園　　　□幼稚園　　　□特別支援学校幼稚部
　□認可外保育施設　　□預かり保育事業　　□一時預かり事業
　□病児保育事業　　　□子育て援助活動支援事業	

変更項目※１	変更前	変更後	
設置者・事業者名※２			
設置者・事業者の主たる事務所の所在地	郵便番号
	郵便番号
	
	電話番号	電話番号	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
設置者・事業者の代表者	職名		職名		
	ﾌﾘｶﾞﾅ		ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
施設の名称			
施設の所在地	郵便番号
	郵便番号
	
	電話番号	電話番号	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
施設・事業所の管理者	職名		職名		
	ﾌﾘｶﾞﾅ		ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
変更日		
※１　記載の変更項目以外に変更項目がある場合は、施設・事業の種類ごとに町が指定する書類の該当項目に記載の上、添付してください。
※２　設置者又は経営者が株式会社、各種法人、任意団体の場合は、社名、法人名、団体名を記入してください。
（添付書類）
１　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書等（法人の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名、生年月日、住所、職名に変更がある場合）
２　役員の氏名、生年月日及び住所の一覧（役員に変更があった場合）