様式第９号の８（第11条の7関係）   
  岩美町長 様
     年  月  日
保護者氏名 　          　　　　   ㊞
 
施設等利用給付認定現況届 
                    　　　　　　　 
次のとおり、施設等利用費の給付について現況を届け出ます。
子ども	（氏名）　　　　　　（生年月日）　（性別）

（給付認定区分）	保護者との続柄	
保護者	（住所）　　　　　　　　　　　　（生年月日）
（氏名）　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号）	
①	保育を必要とする理由
保育を
必要とする理由	続柄	必要とする理由	
	
	□就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい等 □介護・看護
□災害復旧 □求職活動等 □就学 □その他 
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
	□就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい等 □介護・看護
□災害復旧 □求職活動等 □就学 □その他
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
②	世帯状況
	氏名	生年月日	性別	子どもとの続柄	多子軽減対象	同居別居	就労・通学・通園先または単身赴任先	
子どもの世帯員（本人以外）								

								

（ひとり親世帯等）	（生活保護受給）