様式第９号の６（第１１条の４関係）

年　　月　　日

様　

鳥取県岩美郡岩美町長　　　　　　　　　　印

施設等利用給付認定（変更）申請却下通知書

先に申請のありました子育てのための施設等利用給付認定（変更）については、次のとおり却下しましたので通知します。

子ども	フリガナ		
	氏名		
申請者	申請時の住所		
	氏名		
却下年月日		
却下の理由		
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、岩美町長に対して審査請求をすることができます。
この決定の取消しを求める訴えは、この通知書を受け取った日（前期の審査請求をした場合は、当該審査請求に係る裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６か月以内に、岩美町を被告として（岩美町長が被告の代表者となります。）提起することができます。