様式第７号（第９条関係） 
                              第　     号 
年  月  日  
           様 
 岩美町長        印 
支給認定証返還依頼書
 次の児童の給付認定の有効期間は、満３歳に到達するまでの期間となっています。  
つきましては、有効期間の変更を行うため、次の期限までに支給認定証の提出をお願いします。  
児 童 の 氏 名 		
及 び 生 年 月 日 	                  年  月  日生 	
現在の給付認定
有効期間 	    年  	月 	 日から   年  月  日まで 	
支給認定証提出期限 	   年  	月 	 日 	
支給認定証提出先 	 	
備考