様式第６号（第８条関係） 

子どものための教育・保育給付認定変更申請（届出）書 
 
　　年  月  日
  岩美町長 様 

           　　　　　　　　　　　　 保護者 　住  　所  
氏 　 名             　　  ㊞  
生年月日   　　　   年  月  日 
　　　　　　　　　連 絡 先　 

 次のとおり、子どものための教育・保育給付認定に係る給付認定の変更を申請（届出）します。 
また、岩美町が子どものための教育・保育給付認定の給付認定の変更に必要な市町村民税の課税情報（同一世帯者を含みます。）及び世帯情報を閲覧し、又は収集すること、その情報に基づき決定した利用者負担額を特定教育・保育施設に対して提示することに同意します。

利用施設名		
申請（届出）に係る子どもの氏名・生年月日・保護者との続柄	氏名	生年月日	続柄	認定者番号	

					
（裏面もご記入ください。）

※以下の該当する変更事項に☑し、記入してください。
変更事項 	変更前 	変更後	
□ 保育必要量の変更 	□標準時間   □短時間 	□標準時間    
（理由：     	□短時間 
        ） 	
□ 有効期間の変		 		
更 	 	（理由：     	        ） 	
□ 住所の変更 	岩美町 	 		
□ 保護者の変更 	 	 		
		（理由：     	        ） 	
 
□ 保育を必要とする事由の変更（□父 □母） 	□就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 
□就学 □育児休業 □その他 	□就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい
□介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □育児休業
□その他 	
	（具体的な内容） 	（具体的な内容） 	
□ 就職・退職又は勤務先の変更 
（□父 □母） 	 
勤務先名：
電話番号：
雇用形態： 
就労時間：  時  分～  時  分 
１か月の平均就労日数：    日 
１か月の総就労時間：     時間 	□就職 □退職 □勤務先変更
勤務先名：
電話番号：
雇用形態： 
就労時間：  時  分～  時　分
１か月の平均就労日数：   　日
１か月の総就労時間：    時間	
□ その他 
※具体的な内容をお書きください。 	 	 	
変更（希望）年月日 	   年   月   日 	
※ 支給認定証と変更内容を証明するための書類を添付して申請（届出）して下さい。 
※ 給付認定区分（１号・２号・３号認定）の変更は、給付認定申請書をご利用下さい。