様式第４号（第６条関係）
第　     号
年  月  日 
           様 
岩美町長        印    
 
給付認定遅延通知書 
 
次の理由により、給付認定に係る処分を延期します。 
児 童 の 氏 名
 及 び 生 年 月 日 	 	
給付認定申請日 	年  月  日 	
遅 延 理 由 	 	
処 理 見 込 期 間 	 	
備考