様式第1号(第4条関係)
保育所入所申込書(兼保育児童台帳)

　　　　　　年　　　月　　　日
保護者　住所　　岩美郡岩美町大字　　　　　　　　　番地　　　　　　
(TEL　　　　　―　　　　―　　　　　)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　

岩美町長　様
保育所への入所について、次のとおり申し込みます。
入所児童	氏名	生年月日　(年齢)	性別	
	(ふりがな)	　　　　年　　月　　日生(　　歳)	男・女	
身体の状況等	健康状態：良・否　病名等(　　　　　　　　　　　　　　　)
心身障がい：有・無　障がい名(　　　　　　　　　　　　　)
アレルギー：有・無(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
その他特記事項：	
保育の利用希望期間	　　　　年　　月　　日から	□　小学校就学前まで
□　その他(　　年　　月　　日まで)	
保育の実施が必要な理由
(該当する箇所に○をつけてください)	1　就労　　2　妊娠・出産(出産予定日：　　年　　月　　日)　3　疾病・障がい　4　介護等
5　求職活動　6　家庭の災害　　7　就学　　8　その他(具体的理由　　　　　　　　　　　)	
　入所を希望する保育所	　	
○入所児童の家庭状況
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	年齢	性別	(職業)
勤務先
連絡先	就労日時
(日／月)
(時　分～時　分)	備考　	
入所児童の世帯員	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
	　	　	　	　	　	(勤務先)
(電話)	　	　	
摘要(岩美町記載欄)
入所の承諾	保育実施期間	入所保育所	保育実施解除年月日	
要・否	年　　月　　日から　　年　　月　　日	　	年　　月　　日	

保育児童台帳

保護者氏名	児童氏名	※入所保育所	
　	　	　	
○保育の実施の経過
入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
	要・否
(理由)

年　月　日承諾	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	　	
		備考	
○世帯階層区分の確定経過
氏名	前年度分住民税	所得税	
	均等割	所得割		
課税額	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
階層区分	徴収基準	　	保育料　　　　　　　円	
	国の基準	　		
　摘要
　　保育料の算定方法(1．源泉徴収票のみ　2．確定申告による　3．その他資料による)	
○入退所の経過
入所申込みの年月日	保育の実施期間	　保育の実施の解除の年月日	解除の理由	
年　　月　　日　　	年　月　日から
年　月　日まで	　　　年　月　日	　	
○保育台帳は岩美町で記入しますので、記入する必要はありません。