様式第9号（第11条関係）

支給認定証再交付申請書
年　　月　　日
岩美町長　様
保護者　住所
氏名　　　　　　　　㊞
生年月日　 　年　月　日
連絡先
個人番号
　支給認定証の再交付について、次のとおり申請します。
申請に係る子どもの氏名･生年月日･保護者との続柄・個人番号	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏名		
	生年月日		保護者との続柄		
	個人番号		
申請の理由	１　破損･汚損
２　紛失
３　その他（　　　　　　　　　　　　　）	

注1	破損・汚損の場合は、支給認定証を添えて申請してください。
　2　紛失の場合で、再交付後に紛失した支給認定証を発見した場合は、速やかに返還してください。