様式第5号(第7条関係)

助産施設入所徴収金決定(変更)通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

岩美町長　　　　　　　　印　

　助産施設における助産の実施に要する費用について、次のとおり決定(変更)しましたので通知します。

入所者氏名	　	
施設名	　	
入所年月日	年　　　　月　　　　日　　	
徴収金	月額　　　　　　　　　　　　　　円　　	
備考	　	

(注)　この通知に記載された事項について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩美町長に対して審査請求をすることができます。