様式第5号(第11条関係)

保 育 所 退 所 申 込 書

　　　年　　　　月　　　　日

保護者　住　所　岩美郡岩美町大字　　　　番地
　　　　　　　　(TEL　　　　－　　　－　　　　)
　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

岩美町長　　　様

保育所への退所について次のとおり申し込みます。

入所児童の氏名
及び生年月日
	氏名	生年月日	
	(ふりがな)	
　　年　　　月　　　日生	

入所中の保育所の名称

退所年月日
	
年　　　　　月　　　　　　日	

退所理由