様式第１３号（第１３条関係） 
年  月  日
岩美町長 様 
　　　　所 在 地 
申請者 名   称  
　　　　　　　　　　　　　　　  代表者氏名           ㊞ 
（法人以外にあっては住所及び氏名） 
 
特定教育・保育施設等名称等変更届出書 
 
先に確認を受けた特定教育・保育施設等について、次のとおり変更したいので届け出ます。 

施設・事業所 	名   	称 	 	
	種   	類 	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型） 	
			□幼稚園（認定こども園を除く） 	□保育所（認定こども園を除く） 	
			□家庭的保育事業 	□小規模保育事業（□Ａ型・□Ｂ型・□Ｃ型） 	
			□居宅訪問型保育事業 	□事業所内保育事業（□保育所型・□小規模型） 	
	所 在
・ 連 絡	地先 	（郵便番号   －    ）
岩美町     　　　　　　　　　　　　電話番号   （  ） 	
	確認年月日 	年  月  日 	
設
 置
 
者 	名	称 	 	
	主たる事務所の 所 在 地・ 連 絡 先 	（郵便番号   －    ）      
都道       市郡      
府県       区        
電話番号   （  ）     	
	代 表 者職名・氏名 	 	
変
 更
 事
 項 	変 更 予 定年 月 日 	年  月  日 	
	変 更 事 項 	 	
	変 更 内 容 	変更前 	変更後 	
		 	 	
	変更する理由 	 	
	利 用 定 員 	変更前 	変更後 	
		1 号認定 	    人 	1 号認定 	    人 	 	
		２号認定 	    人 	２号認定 	    人 		
		３号認定 	    人 
（0 歳児  人、
1~2 歳児 人） 	３号認定 	    人 
（0 歳児   人、
1~2 歳児 	 人） 	
		 	地域枠 
       人 
（0 歳児  人、1~2 歳児 人） 	 	地域枠 	       人 
（0 歳児   人、1~2 歳児 	  人） 	
	現に利用している子どもに対する措置 	 	
添付書類 
（１）	変更に関する書類（定款、登記事項証明書、履歴書、図面等） 
（２）	その他参考となる資料