様式第１２号（第１３条関係） 
年  月  日
岩美町長 様 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地 
申請者 名   称  
代表者氏名           ㊞ 
（法人以外にあっては住所及び氏名） 
 
特定教育・保育施設等確認変更申請書
 
先に確認を受けた特定教育・保育施設等について、次のとおり利用定員を増加したいので、確認の変更を申請します。 

施設
・
事
業
所 	名   称 	 	
	種	類 	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型） 	
		□幼稚園（認定こども園を除く） 	□保育所（認定こども園を除く） 	
		□家庭的保育事業 	□小規模保育事業（□Ａ型・□Ｂ型・
□Ｃ型） 	
		□居宅訪問型保育事業 	□事業所内保育事業（□保育所型・
□小規模型） 	
	所在地・
連 絡 先 	（郵便番号   －    ）
岩美町　　　　　　　　　　　　　　　電話番号   （  ） 	
	確認
年月日 	年  月  日 	
設
 置
 
者 	名   称 	 	
	主たる事務所の 所 在 地・ 連 絡 先 	（郵便番号   －    ）      
都道       市郡      
府県       区          電話番号   （  ） 	
	代 表 者職名・氏名 	 	代 表 者生年月日 		年  月  日 	
	代表者住所 	（郵便番号   －    ）      
都道       市郡			
		府県       区          電話番号		  （  ） 	
利用定員 	変 更 前 			変 更 後 	
	1 号認定 	    人 	１号認定 	  	  人 	
	２号認定 	    人 	２号認定 	  	  人 	
	３号認定 	    人 
（0 歳児   人、
1~2 歳児  人） 	３号認定 	    人 
（0 歳児  人、
1~2 歳児  人） 	
	 	地域枠 	    人 
（0 歳児  人、
1~2 歳児  人） 	 	地域枠 	  人 
（0 歳児  人、
1~2 歳児  人） 	
利用定員を増加しようとする理由 	 	
添付書類 
（１）建物の構造概要及び各階平面図（各室用途・面積を明示したもの）並びに設備の概要 
（２）	従業者の勤務の体制及び勤務形態 
（３）	その他参考となる資料