様式第１１号（第１２条関係） 
特定地域型保育事業者 確認申請書
                                  年  月  日
岩美町長  様 
       　　　　　 所 在 地 
　　　　　　　　　　　　　申請者 名   称  
 代表者氏名           ㊞ 
（法人以外にあっては住所及び氏名） 
 子ども・子育て支援法第４３条第１項の規定により、特定地域型保育事業者の確認を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。  
申 
 
請 
 
書 	フ リ ガ ナ 	 		
	法 人 等 名 称（ 氏 名 ） 	 		
	主たる事務所の所在地・連絡先 
 	（郵便番号   －    ）      
都道         市郡      
府県         区 		
		（ビルの名称等） 		
		電話番号 	 		FAX番号 	 		
		E-mail 
アドレス 	 				
	法人等の種別 	 			法人所轄庁 	 		
	代 表 者 の職 名 ・ 氏 名 	職名 	 			フリガナ 	 		
						氏  名 	 		
	代表者
生年月日 	年  	月  （満	日
　歳） 	代表者
就任年月日 	年  月  日 	
	代 表 者 の住所・連絡先 	（郵便番号	   
都道府 県 	－ 
  
  	   ） 
     
     	 市郡
 区 		
		（ビルの	名称等） 			
		電話番号 	 	FAX番号 	 		
事業開始（予定）年月日 	年  月  日 		
事 業 の 種 類 	種    類 		
	□ 小規模保育事業（□Ａ型・□Ｂ型・□Ｃ型） 		
	□ 家庭的保育事業 		
	□ 居宅訪問型保育事業 		
	□ 事業所内保育事業（□保育所型・□小規模型） 		
注 事業の種類ごとに町が別に指定する書類を添付して下さい。