様式第１０号（第１２条関係） 
 特定教育・保育施設 確認申請書 
 岩美町長 様 	年  月  日 
所 在 地
申請者 名   称
代表者氏名           ㊞ 	
 子ども・子育て支援法第３１条第１項の規定により、特定教育・保育施設の確認を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 

 申

請

  

者

 

	フ リ ガ ナ 	 	
	法 人 等 名 称 	 	
	主たる事務所の所在地・連絡先 	（郵便番号   －    ）
都道       市郡       
府県       区 	
		（ビルの名称等） 	
		電話番号 	 	FAX番号 	 	
		E-mail 
アドレス 	 		
	法人等の種別 	 		法人所轄庁 	 	
	代 表 者 の職 名 ・ 氏 名 	職名	 
 		フ リ ガ ナ 	 	
					氏	名 	 	
	代表者生年月日	年  	月  日
（満　  歳） 	代表者就任年月日	年  月  日 	
	代 表 者 の住所・連絡先 	（郵便番号	   －    ）
都道       府県       	市郡
区	
		（ビルの名	称等） 		
		電話番号 	 	FAX番号 	 	
事業開始（予定）
年月日 	年  月  日 	
教育・保育施設の
種類 	種    類 	
	□ 認定こども園 
（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型） 	
	□ 幼稚園（認定こども園を除く。） 	
	□ 保育所（認定こども園を除く。） 	
注 教育・保育施設の種類ごとに町が別に指定する書類を添付して下さい。