様式第1号(第3条関係)期日前投票所及び各投票所

　	年　　月　　日　　執行　

選挙　
　　　　　　　　　様	

投票済証明書

　　　　年　　月　　日

岩美町　　　　(投票区)投票所

投票管理者　　　　　　　　印	

(岩美町選挙管理委員会の印は刷込式とする。)