別記様式(第3条関係)
運動公園利用申込書並びに利用後の状況
申込み年月日	利用年月日	
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日
午前・午後　　　時　　分から
　　　午前・午後　　　時　　　分まで	
利用者名		
　		
　利用者代表者	　	　連絡先
	
　利用目的	　	
　利用後の整地等の状況	　グランド整地　　　　　　　　　　　　　　確認
　空き缶・ゴミ処理　　　　　　　　　　　　確認
　用具の後始末　　　　　　　　　　　　　　確認
　空き缶・ゴミの持ち帰り　　　　　　　　　確認