様式第1号(第2条関係)

　　年　　月　　日

　　岩美町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　)　

旅館業、風俗営業等の施設建築同意申請書

　岩美町環境保全に関する条例第2条の規定により同意を受けたく、下記のとおり申請します。

記

1　施設の名称
2　施設の建築場所　鳥取県岩美郡岩美町
3　敷地面積、建築面積及び延べ面積
4　新築、増築、改築又は移転の別
5　施設の構造、設備の概要
※添付図面…附近見取図、配置図、各階平面図、その他参考図面