様式第26号(第14条関係)

調査書

申請書受理番号及び年月日	第　　　　号
　　年　　月　　日	身体障害者手帳番号	第　　　号	身体障害者更生指導台帳番号	　	
申請者氏名及び生年月日	　　　年　　　月　　　日生	申請者が当該世帯における最多収入者であるかないかの別	ある。

ない。	
居住地	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	市町村民税課税の有無	前年分の所得税額	備考	
	　	世帯主	　	　	　	　	
世帯区分	1	被保護世帯又は市町村民税非課税世帯	2	所得税非課税世帯	3	所得税課税世帯
(月平均所得税額　　円)	
　上記のとおり確認しました。	
　　　　　　年　　月　　日	調査者　　　　　　　　　　印	
徴収基準(月)額又は加算基準(月)額	　　　　　円(×＝　　　　　　　円)	

　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印